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~~相關資料蒐集~~

<一> 資料一

什麼是腦膜瘤?

腦膜瘤佔腦部腫瘤的百分之十五。百分之九十七的腦膜瘤是良性的，但百分之三的腦膜瘤可能表現惡性的特徵。大部分的腦膜瘤長得很慢，所以被發現前已經長得很大，直到它們造成頭痛，癲癇或神經學症狀。腦膜瘤在被發現前可能已經存在五或十年。

顧名思義，腦膜瘤是從頭骨與腦之間的腦膜長出來的。雖然腦膜瘤被歸類於腦瘤的一種，它實際上不長在腦組織裡面，而是長在腦的表面。既然腦膜覆蓋在整個腦的表面，腦膜瘤可以出現在顱內(或脊髓，外表也有相同的膜包覆)的任何部位。有時候腦膜瘤會包住神經或血管，造成治療更加困難。這通常出現在顱底腦膜瘤的病患，因為大多數重要的神經血管位於顱底。

大部分腦膜瘤是隨機發生的，其成因仍未明。然而少部份多發性神經纖維瘤及多發性腦膜瘤的病患會因為基因的問題而有家族遺傳。腦膜瘤以女性居多
(女性為男性的四倍)，年齡分布以五十到七十歲最常見，因此有人相信停經後的變化可能跟腫瘤的生長有關。

腦膜瘤的治療選擇

腦膜瘤的治療有四種選擇:

1. 等待觀察
   
2. 開刀切除
   
3. 傳統放射治療
   
4. 立體定位放射手術

等待觀察

腦膜瘤發現後不治療而以核磁共振造影每六到十二個月持續追縱。這對腫瘤大且有症狀的病患來說並不是好的選擇。但因為腦膜瘤通常長得很慢，如果腫瘤不大，對於年長或有其他嚴重疾病的病患來說也是個合理的選擇。缺點是腫瘤治療的難度與風險會隨著腫瘤長大而增加。

開刀切除

是治療腦膜瘤的標準做法，有很多好處。最重要的是可以完全切除，確定病理診斷，且治癒率很高。缺點是無可避免的手術風險，包括出血，中風，神經損傷，感染等等。顱底腦膜瘤手術併發症的發生率最高而且不易完全切除，殘存的腫瘤有很高的機會復發。

傳統放射治療

放射治療有兩種：傳統放射治療，及立體定位放射手術

傳統放射治療通常用於治療擴散且不易定位的惡性腫瘤，或體積太大無法做立體定位放射手術的腦膜瘤。對大部分的腦膜瘤來說，以傳統放射治療不若立體定位放射手術成功，因此不使用於第一線治療。

立體定位放射手術

使用立體定位放射手術是治療腦膜瘤最先進的方法之一。放射手術是採用極度聚焦，精確定位的放射線，有如外科醫師的手術刀一般給予腫瘤致命的能量，而不傷及鄰近的正常腦組織。立體定位放射手術的成功率很高，大約百分之九十五的腦膜瘤在經過一次或多次分期的治療會死亡。如同外科手術一般，立體定位放射手術也有風險。有很小的機會腫瘤即使經過治療後還是繼續長大，有很小的機會放射線會傷害到腫瘤旁邊的正常組織。整體來講風險很低，尤其是顱底的腫瘤。

何種情況不適合使用立體定位放射手術?

有一些情形立體定位放射手術並非治療的首選。例如大的腦膜瘤需要投予較高的輻射劑量，風險相對提高。

雖然病患狀況因人而異，但最重要的決定因素還是腫瘤體積，大部份放射手術中心不考慮治療直徑3.5公分以上的腫瘤。除此以外，大的腦膜瘤通常因為對腦壓迫而產生症狀，手術切除是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能的方法。再說，若是對腫瘤是否為腦膜瘤有所懷疑時，進行手術採樣或切除可以確切獲得病理診斷。

放射手術的另一個缺點是無法獲得確切病理診斷。若要使用立體定位放射手術作為第一線的治療，外科醫師必須對影像學診斷(CT或MR)有相當程度的把握。當然，若是為了治療手術後殘餘或復發的腫瘤，在電腦刀治療前就不需要再對腫瘤做一次病理切片了。

腦膜瘤的放射手術治療結果

大部分醫學中心的報告顯示放射手術對腫瘤的控制率很優異，大約在百分之九十到九十五之間。神經損傷的風險依腫瘤位置而有所不同。

對非顱底的腦膜瘤來說，造成暫時性神經損傷的機會大約是百分之二到三，

造成永久性損傷的機會則為百分之一。較大或位於顱底的腫瘤造成併發症的機會略微提高。

若病患有頭痛，複視或癲癇等等的臨床症狀，經過放射手術治療之後極有可能改善。但這些進步通常在數月甚至數年之後才發生。

使用電腦刀治療腦膜瘤的優點

電腦刀是放射手術的一大進步。對病患來說很重要的一點是不需要將金屬架固定在頭骨上，如此一來，相較於其他放射手術減少了不少痛苦。

雖然電腦刀是非侵入性治療，它的精準是早經證實的，精準度達1mm以內。這精準度和一般含框架的直線加速器及伽瑪刀不相上下。(參考資料:Chang)

電腦刀的另一個優點是分次治療。在部份病患放射劑量可以分成兩次到五次投予，而非一次給予大劑量。這種方式可以比較安全的治療較大或與重要構造如視神經相鄰的腦膜瘤。

腦膜瘤的常見位置

以下是腦膜瘤較常發生的位置

1. 海綿竇

這個位置的腫瘤通常會包住控制眼球運動及臉部感覺的重要神經，顯微手術難度很高，有一定程度的風險會造成神經的永久傷害。(參考資料:Chang)這些病患通常呈現複視，頭痛，臉麻等症狀。

2. 視神經

出現在視神經附近的腦膜瘤依據其位置不同會造成一眼或雙眼的視力缺損。這類手術相當困難，失明是常見的併發症。因為腫瘤通常和視神經分不開，單次的放射手術失明的機會也很高，所以一般有框架的單次放射手術儀器並不適用。電腦刀可利用分次治療達到很好的治療效果。

3. 小腦天幕—我猜爸爸可能是這種

這類腫瘤出現在腦的深部，如果腦膜瘤出現在小腦天幕的內側，會包住重要的腦神經。小腦天幕的外側是腦膜瘤較常出現的位置，腫瘤會包住叫做靜脈竇的大型靜脈。常見的症狀包括頭痛，癲癇，有些人會出現複視。

4. 小腦橋腦角

出現在這個位置的腫瘤和聽神經瘤不易分辨。較小的腫瘤會造成顏面痲痹，聽力喪失等症狀。大的腫瘤會壓迫腦幹及小腦，造成平衡困難，頭暈或經常跌倒。

5. 枕骨大孔

這類腫瘤出現在頭顱底部，脊髓的上緣，症狀來自於對腦幹及脊髓上緣的壓迫。症狀包括聲音沙啞，吞嚥困難，平衡困難，肢體麻木無力等等。

6. 嗅神經溝

位於顱底前方嗅神經旁。症狀包括嗅覺喪失，極少病患會造成腦脊髓液鼻漏。

7. 蝶鞍

這類腫瘤位於腦下垂體的旁邊。症狀包括頭痛，視力喪失(視神經壓迫)，荷爾蒙異常(腦下垂體壓迫)，運動或感覺異常(腦幹壓迫)等等。

8. 大腦表面

這類腫瘤位於大腦表面。症狀包括頭痛，癲癇，單側肢體麻木或無力等等。大部分病患可以用傳統的開刀方式安全的移除腫瘤，但對老年或內科疾病複雜的病患來說，放射手術可能是較好的選擇。

在使用電腦刀治療腦膜瘤前需要做哪些檢查?

大部分只需要核磁共振掃描即可，然而一些造成症狀的腦膜瘤可能需要額外的檢查。例如位於小腦橋腦角的腦膜瘤可能會造成聽力喪失，建議加做聽力檢查。視神經腦膜瘤會造成視力損傷，建議進行正式的眼科視野檢查。蝶鞍部腫瘤會造成荷爾蒙改變，有時候和腦下垂體腫瘤混淆，在進行放射或其他手術前必須做血清荷爾蒙檢查。

即使腦膜瘤長得很慢，一般還是建議治療後三個月內再追蹤一次核磁共振掃描，比較治療前後的腫瘤大小。

做完電腦刀之後可以預期到怎樣的結果?

電腦刀可以在門診進行，大多數病患沒有感覺到什麼副作用。放射手術後六到十二個月腦膜瘤才會開始死亡，因此病患術後必須定期以核磁共振掃描追蹤。一般前兩年每六個月須追蹤一次，之後兩年每年追蹤，再來每兩到三年追蹤一次。

放射手術殺死腫瘤細胞後會形成疤痕組織，這表示在核磁共振掃描可以看得到原來腫瘤所在位置的痕跡，數年以後會逐漸縮小但仍然與原本的腫瘤分辨不太出來。然而仍有極少數的情況多年後腫瘤大小仍然沒有改變，但這不表示放射手術無效，只是腫瘤變成疤痕組織而體積改變不大而已。相對的，有時候腫瘤體積則會縮小得非常明顯。考慮採用放射手術治療腦膜瘤的病患一定要體認到這個事實。若期待治療後腫瘤會馬上消失不見，則不應考慮放射手術的方式來處理。

大部份病患治療後感覺不錯而且沒有出現任何症狀。少部份的病患在最初治療的24小時內會出現輕微的頭痛或頭暈。其他的副作用很罕見。

參考資料

1。ChangSD，MainW，MartinDP，GibbsIC，HeilbrunMP:AnanalysisoftheCyberKnife:aroboticframelessstereotacticradiosurgicalsystem。Neurosurgery。2003Jan:52(1):140-7。
2。MaciunasRJ，GallowayRLJr，LatimerJW:Theapplicationaccuracyofstereotacticframes。Neurosurgery。1994Oct:35(4):682-94。
3。ChangSD，AdlerJRJr，MartinDP:LINACradiosurgeryforcavernoussinusmeningiomas。StereotacticandFunctionalNeurosurgery。1998:71(1):43-50。

<二> 大陸的資料

腦膜瘤(Meningiomas)很常見，佔顱內腫瘤的15．31％，僅次于膠質瘤。成年較多，老年與兒童較少，嬰幼兒更少。女性稍多于男性。腦膜瘤原發于蛛網膜內皮細胞，凡屬顱內富于蛛網膜顆粒與蛛網膜絨毛之處皆是腦膜瘤的好發部位。矢狀竇旁，大腦凸面，大腦鐮旁者多見，其次為蝶骨嵴、鞍結節、溴溝、小腦橋腦角與小腦幕等部位，生長在腦室內者很少，也可見于硬膜外。尚有異位的腦膜瘤，偶見于顱骨板障、額竇、鼻腔頭皮下或頸部，係來自異位的蛛網膜組織，並非轉移，腦膜瘤有多發性，約佔1％～2％，可多達幾十個，散在于同一部位，其中一個大的瘤結節，還有小的腫瘤，大如核桃，小如粟粒，幕上腦膜瘤遠多于幕下。此外，腦膜瘤可與膠質瘤、神經纖維瘤同時存在于顱內，也可與血管瘤並存。

臨床表現：

腦膜瘤是一種緩慢生長過程的腫瘤，它與其他腦實質外腫瘤一樣，產生症狀是由于腫瘤對鄰近腦組織，顱神經的壓迫而非腫瘤浸潤，其次由于瘤體大影響腦部血液回流或阻礙腦脊液的循環與吸收，因而出現顱內壓增高的症狀包括頭痛與視力障礙，晚期可能雙目失明。

　　不同部位的腦膜瘤，使鄰近腦神經組織受累，可引起相應的神經功能缺損的症狀或刺激症狀。大腦中央溝區域的腦膜瘤，常引起癲癇與對側肢體不完全性偏癱；額葉與前顱窩腦膜瘤可出現精神症狀，蝶骨嵴內側型腦膜瘤與鞍結節腦膜瘤，均早期引起視力減退或兼有視野缺損；小腦橋腦角腦膜瘤出現5、6、7、8顱神經損害及小腦損害的症狀，類似聽神經瘤。腦功能次要區域即所謂啞區的腦膜瘤，則可能長期不出現症狀，有的在屍檢中才被發現。腦室內腦膜瘤易引起腦脊液循環障礙，出現顱內壓增高，而無明顯的神經功能缺失症狀。

診斷：

腦膜瘤的臨床特點是發病緩、病程長。不同部位腦膜瘤可有不同的，臨床表現，因成年人發病較多，故凡成年人有慢性頭痛、精神改變、癲癇，一側或兩側視力減退甚至失明、共濟失調或有局限性顱骨包塊等，特別是伴有進行性加重的顱內壓增高症狀時，要考慮腦膜瘤的可能性。眼底檢查常發現慢性視神經乳頭水腫或已呈繼發性萎縮。

　　腫瘤的確診還需依靠輔助性診斷檢查。診斷腦膜瘤，其有重要參考價值的檢查包括顱骨平片，CT掃描和腦血管造影。不僅可以達到定位，還可以了解腫瘤大小和定性。

　　1．顱骨平片：顱內腦膜瘤需要常規攝顱骨平片，約有75％病例在平片上可以顯示出顱內腫瘤的徵象，而30％～60％的病例可根據平片的徵象作出腦膜瘤的診斷。X線顱骨平片的徵象，一部分屬于顱內腫瘤，顱內壓增高的間接徵象，如蝶鞍骨質侵蝕與擴大，腦回壓跡明顯與松果體鈣化斑移位，少數情況下，顱縫分離。另一部分是腦膜瘤直接引起的徵象，包括腫瘤局部骨質增生與破壞，腫瘤血運增加引起的腦膜動脈溝變寬與增多，腫瘤鈣化，局部骨質變薄等，這幾點常是腦膜瘤可靠的診斷依據。

　　2．CT掃描：在腦膜瘤的診斷上，CT掃描已取代同位素腦掃描、氣腦和腦室造影、腦膜瘤多為實質性且富于血運，最適合于CT檢查，其準確性能夠達到發現1cm大小的腦膜瘤。在CT掃描圖像上，腦膜瘤有其特殊徵象，在顱內顯示出局限性圓形密度均勻一致的造影劑增強影像，可並有骨質增生，腫瘤周邊出現密度減低的腦水腫帶，相應的腦移位，以及腦脊液循環梗阻引起的腦積水徵象。

　　3．腦血管造影：對某些腦膜瘤，腦血管造影仍是必要的。尤其是深部腦膜瘤，它的血液供應是多渠道的，只有通過腦血管造影，才能夠了解腫瘤的供應來源，與腫瘤的血運程度和鄰近的血管分布情況，這些對制定手術計劃，研究手術入路與手術方法都有重要價值。如果能作選擇性的頸外動脈、頸內動脈及椎動脈造影，特別採用數字減影血管造影技術，則血管改變徵象更為清晰而明確。

　　此外腰椎穿刺可反映顱內壓增高，腦脊液蛋白含量增高的情況，在診斷與鑒別診斷上仍有一定參考意義。

治療預防：

對腦膜瘤的治療，以手術切除為主。原則上應爭取完全切除，並切除受腫瘤侵犯的腦膜與骨質，以期根治。腦膜瘤屬實質外生長的腫瘤，大多屬良性，如能早期診斷，在腫瘤尚未使用周圍的腦組織與重要顱神經、血管受到損害之前手術，應能達到全切除的目的。但是有一部分晚期腫瘤，尤其是深部腦膜瘤，腫瘤巨大，與神經、血管、腦幹及丘腦下部粘連大緊，或將這些神經、血管包圍不易分離，這種情況下,不可勉強從事全切除術，以免加重腦和顱神經損傷以及引起術中大出血的危險，甚至招致病入死亡或嚴重殘廢。宜限于腫瘤次全切除，縮小腫瘤體積，輔以減壓性手術，以減少腫瘤對腦的壓迫作用，緩解顱內壓力，保護視力。或以分期手術的方法處理。對確屬無法手術切除的晚期腫瘤，行瘤組織活檢後，僅作減壓性手術，以延長生命。惡性者可輔以放療。

<三>資料三 --台中澄清醫院 腦神經外科 林啟光 編寫

(斷層掃描照片未附上)

腦膜瘤 Meningioma

現在我們就來看看腦瘤的 CT，先從腦膜瘤開始。耐心一點，有些話還是不講不行。腦膜瘤是腦膜長出來的瘤，通常都有廣泛的基部 wide base 貼著腦膜。頭顱裡有哪些地方有腦膜呢？會長腦膜瘤的地方包括頭顱頂，頭顱表，頭顱底，有接骨頭的地方就是，所以看起來腦膜瘤好像都跟頭骨貼在一起。

腦膜瘤基本上是從腦膜發生的。所以我們會說腦膜瘤接著頭骨。看腦膜瘤 CT 時，一定要看出來是從哪裡的腦膜長出來的。如果你上下左右都找不到接附腦膜的地方，那麼最好想想，可能不是腦膜瘤。

有些地方的腦膜瘤是不黏骨頭的。像是大腦鐮，簾幕及腦室長出來的腦膜瘤。

我們又把常發生腦膜瘤的地方賦予名稱，所以有所謂的 Convesity meningioma 表面的腦膜瘤，Parasagital meningioma 中線兩旁的腦膜瘤， Falx meningioma 大腦鐮的腦膜瘤，Sphenoid ridge meningioma 蝶骨脊的腦膜瘤， Tuberculum sella meningioma 蝶鞍部的腦膜瘤等等。

腦膜瘤是橢圓形的腫瘤，他的邊緣非常清楚，就像是芒果一般，表皮非常光滑。如果打顯影劑，那麼顯影也是非常均勻，像是鵝卵石一般，不會像其他腫瘤花花的，裡面有壞死。不過，有時腦膜瘤內部含有散在性的鈣化點，也有點花花的，經驗多以後就容易區分了。  

腦膜瘤  伴隨之腦水腫

這是腦膜瘤病人顯影後的 CT。右側前額。非常均勻的一顆顯影，不會有黑有白花花綠綠。腫瘤跟頭骨有廣泛接觸。 這個腦膜瘤可以稱為 sphenoid ridge meningioma 也可以說是 convesity meningioma。因為是從 sphenoid ridge 很表面的 dura 長出來的。 這麼大的腦膜瘤，會侵犯腦部，所以旁邊還是有多角狀分佈在白質的黑色腦水腫。

  這個腦膜瘤有一個叫做「tail」，長尾巴的現象，你看到嗎？他有個尾巴順著腦膜向後延伸

左邊是顯影前，右邊是顯影後。這張片子跟上一張很像，但是還沒有顯影的 CT 裡面看到很多白點，那是嚴重的鈣化。鈣化，也是腦膜瘤常見的特徵之一

這個是顯影後的 CT，在後方的大腦鐮有個鵝卵石一樣的腫瘤。貼著大腦鐮。旁邊還有周圍黑色不規則的腦水腫。

大腦鐮長出來的腦膜瘤不一定只向一邊長。有時是往兩邊長的，壓迫兩邊 frontal lobe 的內側。

  你覺得這個腦膜瘤沒有接到頭骨，是嗎？大腦鐮的腦膜瘤是不一定會接到頭骨的。

大腦鐮的腦膜瘤 falx meningioma 與所謂的中線兩旁的腦膜瘤 para-sagital meningioma 事實上有時是混和的。所謂的 parasagital meningioma 是指腦膜瘤由中線旁邊的腦膜長出來的腦膜瘤。

開刀時，Para-sagital meningioma 是打開腦膜就看到腦膜瘤。而 Falx meningioma 則可能看不到，要把腦稍微拉離開 falx 才看得到。開刀時也有點不一樣。不過有時比較外側的 falx 長出來，反正就靠近中線，很難說他是哪一個分類。

這是一個還沒顯影的 CT。你看得出來有腦瘤嗎？因為這個腦瘤顏色不深，引起的腦部水腫又不厲害，所以看起來好像「藏著」。不過如果知道什麼叫做腦迴，什麼叫做腦溝，那你應該不會漏失這個腦瘤。腦膜瘤就是這樣均勻的一塊鵝卵石。

你如果看不出來，那麼我們看顯影後的 CT。

顯影以後，腦瘤光滑，漂亮。你覺得他跟腦膜有相接嗎？好像沒有？因為這是 CT 的切面。如果切到最上層就會知道詳細的情況了。

從 MRI 就比較清楚他接到 dura 的情形了。因為 sagital sinus 的兩側有很多 arachnoid granulation，是腦膜瘤相當好發的位置。這樣的腦膜瘤，我們稱為 para-sagital meningioma。

  在 MRI 上，你是否又看到「尾巴」的現象？ 好像拖了個尾巴，尾巴向外側延伸。

這是前方大腦鐮長的腦膜瘤，左邊是顯影前，右邊是顯影後。還是一個非常均勻的腦膜瘤，但是要稱為「鵝卵石」就比較不那麼漂亮了。但是腦瘤有很寬的地方是跟腦膜（頭骨）以及大腦鐮接在一起，不想是腦膜瘤也不行。

  病人前方正中央頭骨隆起，事實上是正常的，並不是腦膜瘤刺激所引起的骨頭增生 hyperostosis。

這個是還沒有顯影時的 CT。要診斷是是腦膜瘤，的確困難。原先我以為是 oligodendroclioma 的。腦膜瘤與 Oligodendroglioma 的特性都是點狀鈣化很厲害。一個是 extrinsic tumor 一個是 intrinsic tumor。很可惜，我找不到顯影的 CT 了。病理報告是腦膜瘤。

這個是更不典型的腦膜瘤。上兩張小圖是顯影前。下兩張是顯影後。位置符合典型的 para-sagital meningioma。有鈣化。而且跟腦膜或頭骨相連。但是跟一般的腦膜瘤不一樣的地方是，水腫相當厲害。這樣的水腫程度，我們真的會懷疑是惡性的腦瘤。其次他的顯影不像鵝卵石那麼地均勻。

我們原先考慮是 metastasis，結果是 angioblastic meningioma。這是一種快速復發的腦膜瘤，不算惡性，但是傳統上手術完應該加上放射治療，因為很容易復發。

顱底的腦膜也會發生腦膜瘤。從 CT 也許沒有辦法那麼清楚看到腦瘤跟腦膜的連接，看起來好像是腦裡面長出來的一樣。目前有了 MRI 診斷會方便一點。

這是從正中央嗅神經溝 olfactory groove 長出來的 Olfactory meningioma。也算是大腦鐮腦膜瘤的一種。

這是顱底腦膜長出來的腦膜瘤，顯影的 CT。一顆圓圓的，邊緣光滑，顯影均勻的腦瘤。也許你會覺得他像是從腦中心長出來的，跟 dura 沒有關係。但是我們一看就知道是 skull base 也就是碟鞍前方的 dura 長出來的腦瘤。 從 MRI 的 sagital view 就很清楚了。這稱為 Tuberculum sella meningioma。

 
這也是貼著額部顱底長出來的腦膜瘤。顯影前的 CT。我們稱為 Planum sphenoidale meningioma。看起來好像也是沒有接到頭骨是不是？但是從 MRI 的 coronal image 就很清楚腫瘤接到顱底腦膜的地方。

大腦鐮腦膜瘤會從中線向左右兩邊生長，簾幕的腦膜瘤則會向簾幕上及向簾幕下兩邊生長。看起來像是大腦也有瘤，小腦也有瘤。